Tripod Beta
Tripod Beta ist eine strukturierte Methode zur Unfallanalyse,, die in den 1990er Jahren im Auftrag von Shell International an den Universitäten Leiden und Manchester entwickelt wurde. Ziel war es Erklärungen zu finden, wie und warum es zu unerwünschten Ereignissen durch menschliche Fehler kommt und welchen Beitrag die Organisationen leisten. Obwohl Tripod Beta vor allem bei Unfallereignissen eingesetzt wird, ist die Methode flexibel und eignet sich ebenso für z.B. Prozessstörungen oder andere unerwünschte Ereignisse.
Tripod Beta verknüpft Barrieredenken mit menschlichem Verhalten
Die Methode verbindet das Barrierendenken des Swiss-Cheese-Modell mit Modellen menschlichen Verhaltens.
Das Swiss-Cheese-Modell geht davon aus, dass Unfälle dann entstehen, wenn Barrieren, d.h. Schutzmaßnahmen, fehlen oder versagen.
Barrieren versagen allerdings nicht „von selbst“, sondern werden durch menschliches Handeln oder Unterlassen ausser Kraft gesetzt.
Dabei entstehen nahezu alle Unfälle im Bemühen, gute Arbeit zu leisten. Beschäftigte kommen zur Arbeit, um ihre Aufgaben zu erfüllen und unversehrt nach Hause zu gehen – nicht, um Fehler zu machen. Menschen handeln in der Regel so, wie es für sie zu diesem Zeitpunkt Sinn macht
Tripod Beta untersucht daher nicht den Fehler, sondern den Kontext, der den Fehler wahrscheinlicher gemacht hat und passt damit sehr gut in die New View Safety Philosophie.
Tripod Beta erschließt den Kontext in 3 Schritten
1. Was ist passiert?
Zunächst wird die Ereigniskette mithilfe sogenannter „Trios“ dargestellt. Diese Darstellung schafft Transparenz über den Ablauf.
2. Wie ist es passiert?
Im zweiten Schritt werden die effektiven, fehlenden, versagenden oder unzureichenden Barrieren ergänzt. Hier wird sichtbar, an welchen Stellen die Schutzmaßnahmen nicht gegriffen haben.
3. Warum ist es passiert?
Im dritten Schritt, dem sogenannten „Tripod Causation Path“ geht es darum, den Kontext zur menschlichen Handlung zu ermitteln und insbesondere, wie die Organisation, diesen z.B. durch Managemententscheidungen, Strukturen und Prioritäten geschaffen hat.
Im Causation Path wird geklärt:
- Warum erschien das Handeln aus Sicht der Person sinnvoll oder normal?
- Welche Bedingungen im Arbeitsumfeld machten diese Handlung wahrscheinlicher?
- Wie hat die Organisation diese Bedingungen geschaffen, begünstigt oder nicht ausreichend kontrolliert?
Das Ergebnis einer Tripod-Beta-Analyse
ist eine übersichtliche, visuelle Darstellung des Ereignisses.
Im Anschluss an die Analyse stärken kurzfristige Maßnahmen die Schutzmaßnahmen.
Langfristige Maßnahmen verändern die Bedingungen, unter denen Entscheidungen getroffen werden.
Tripod Beta fördert die Sicherheits- und Fehlerkultur indem das Modell offenes Lernen statt Schuldzuweisungen, systemische Verbesserungen statt symbolischer Maßnahmen und nachhaltige Prävention statt reaktiver Korrektur unterstützt.
Tripod Beta ist ein Experten-Werkzeug
Die Anwendung von Tripod Beta erfordert methodisches Verständnis und Erfahrung in der Analyse komplexer Zusammenhänge.
Daher empfiehlt sich entweder der Einsatz externer Spezialisten oder die gezielte Ausbildung interner Fachkräfte zu zertifizierten „Tripod Beta Practitionern“.
Die Qualifizierung erfolgt in mehreren Stufen und kombiniert theoretisches Wissen mit praktischer Anwendung.
Englische Erklärvideos
Gut zu wissen
Die Tripod Foundation pflegt und aktualisiert die Tripod-Beta-Methode regelmäßig und verfügt über ein Netz von akkreditierten Experten und Trainern, die regelmäßig Kurse anbieten. Bei mir gibts auch deutschsprachige Kurse :-).
Kürzlich wurde Tripod lite entwickelt: eine simplere Version von Tripod Beta, konzeptioniert insbesondere für die Untersuchung einfacher Ereignisse und Beinahe-Unfälle. Die Methode kommt ohne spezielle Software aus, erfordert nur minimales Training, beinhaltet alle für eine effektive Nutzung erforderlichen Vorgaben und kann in der gesamten Industrie eingesetzt werden.
Quellen: Tripod-Foundation, Energy Institute
Danke! Für das Originalfoto an Arun Sharma auf Unsplash
Weiterlesen:
Reflective Learning
Nachhaltige Veränderung durch Reflexion Wissenschaftliche Untersuchen haben gezeigt, dass sich Mitarbeitende aktiv mit den Informationen beschäftigen, darüber nachdenken und eigene
Der Blame Cycle
Der Blame Cycle beschreibt eine destruktive Dynamik in Unternehmen, bei der Fehler nicht als Lernchancen genutzt, sondern Mitarbeiter dafür verantwortlich
